Участники прошедшей в Киеве 23–24 ноября конференции «Социальные проблемы украинской психиатрии» в своих докладах ссылались на Валерию Лехан. Валерия Никитична Лехан – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой социальной медицины, организации и управления охраны здоровья Днепропетровской государственной медицинской академии. «Телеграфъ» помещает выдержки из ее статьи, опубликованной в «Вестнике Ассоциации психиатров Украины» (№1-2, 2001).
На протяжении 90-х годов в стране возросла смертность населения практически во всех возрастных группах и от всех причин, уменьшилась продолжительность жизни, увеличилась заболеваемость как неинфекционными, так и инфекционными болезнями. Наблюдается угрожающий рост числа таких недавно почти забытых инфекционных заболеваний, как туберкулез, сифилис. Наряду со старыми проблемами возникла и новая угроза – стремительное распространение ВИЧ-инфекции. Другими словами, происходит объективное увеличение медицинских потребностей населения.
Значение системы медицинского обеспечения для сохранения и восстановления здоровья населения чрезвычайно велико. По данным специальных исследований, хорошо организованная система медпомощи могла бы почти на 16% уменьшить уровень потенциальных потерь человеко-лет жизни. Кроме того, система медицинского обслуживания выполняет и важную социально-политическую функцию, поскольку оказывает содействие формированию чувства уверенности в будущем. Конечно, действия в здравоохранении ограничиваются экономическими возможностями страны.
В условиях острого недостатка бюджетных средств все большая часть амбулаторной и стационарной помощи становится платной. Неурегулированная оплата стала причиной резкого уменьшения доступности медицинской помощи. Всеукраинский опрос 25,3 тысячи лиц, проведенный Государственным комитетом статистики Украины с октября 1999 г. по октябрь 2000 г., свидетельствует, что у трети (35,3%) семей не было возможности получить необходимую для кого-нибудь из членов семьи медицинскую помощь.
Основной причиной этого подавляющее большинство (88—96%) назвало очень высокую стоимость лекарств, предметов медицинского ухода, услуг здравоохранения. В основном из-за финансовых проблем в трети семей больные были вынуждены отказаться от посещения врача, в 20% – не смогли получить необходимое лечение в стационарных условиях. Уменьшение доступности приводит к росту части трудных и запущенных случаев заболеваний, которые требуют специализированной медпомощи и дорогого стационарного лечения. В результате потребность в ресурсах здравоохранения увеличивается, и неспособность ее удовлетворить еще больше ухудшает состояние здоровья граждан Украины. В наиболее сложном положении оказались самые незащищенные категории населения: дети, люди преклонного возраста, хронические больные.
Поэтому на сегодняшний день самой актуальной проблемой здравоохранения в Украине является увеличение ассигнований на потребности области. С этой целью необходимо – наряду с увеличением государственных ассигнований – обеспечить поступление средств по другим каналам. Речь идет, прежде всего, о внедрении в Украине социального медицинского страхования, которое можно рассматривать как соучастие населения в финансировании медицинских услуг.
Возможности для внедрения в Украине добровольного медицинского страхования заложены принятым в 1996 году Законом «О страховании». Однако удельный вес этого механизма дополнительного привлечения средств в систему здравоохранения остается незначительным (0,8% от общих затрат на охрану здоровья) в связи со слишком высокой для абсолютного большинства населения стоимостью услуг коммерческих страховых компаний, работающих на рынке медицинского страхования.
Формально обеспеченность медпомощью очень высока: только в системе Минздрава (без ведомств) число врачей составляет 43,8 на 10 000 населения (в экономически развитых странах – около 25), коек – 88,5 на 10 000 (в странах Европейского Союза – 72,7, а в странах с эффективными системами здравоохранения – 47—60). Однако использование имеющихся ресурсов неэффективно. В условиях чрезвычайно ограниченного финансирования области в структуре медпомощи преобладают относительно дорогие ее виды – стационарное лечение и специализированная амбулаторная помощь. Все это приводит к еще большему обострению проблем доступности и своевременности медицинского обслуживания, порожденных нерегулированной платностью медицинской помощи при низкой платежеспособности населения. Более того, как и раньше, около 80% ресурсов тратится на дорогие и не всегда эффективные виды медицинской помощи.
Экономический спад привел не только к уменьшению общих затрат на охрану здоровья, но и к существенному снижению заработной платы медицинских работников. Несмотря на ряд мероприятий, направленных на повышение оплаты труда медицинских работников, заработная плата в секторе здравоохранения ниже, чем прожиточный уровень в стране, и продолжает оставаться низкой по сравнению с другими секторами экономики. Низкие зарплаты в определенной степени спровоцировали появление и широкое распространение неофициальной платы за конкретные медицинские услуги, которые рассматриваются медицинскими работниками как своеобразная компенсация неадекватной оценки их труда.
Основная стратегия изменений в оплате труда врачей первичного звена – переход от модели работающего за зарплату врача, нанятого государством, к договорным отношениям, при которых труд врачей оплачивается согласно определенным в контракте условиям.
Конечно, следует понимать, что система оплаты представляет собой лишь одну из многих детерминант, влияющих на поведение медицинского персонала. Очень важную роль играют также нормы медицинской этики, престижность профессии, уровень стандартизации медицинской деятельности, наличие конкуренции на рынке труда и пр. Как подчеркивают Абель-Снит и Моссалос, «для любой системы оплаты наиболее важными элементами остаются этика и социальное обязательство врача. При отсутствии надлежащих требований в этом отношении ни одна финансовая конструкция не в состоянии заставить врачей быть теми, кем они не являются на самом деле».