Пока власть пиарит начало кампании вакцинации от коронавируса, реформированная медицина подает сигналы SOS. Трагедия в инфекционной больнице в Запорожье, взрывы в коронавирусных отделениях в Винниках и Черновцах еще раз подтверждают наши слова: от изменения принципа финансирования система здравоохранения не улучшается. Она просто становится более запутанной и застрявшей на пути между раскритикованной «системой Семашко» и недоделанной «системой Супрун».
Сейчас в сети активно обсуждают статистику смертей за прошлый год. Из 616 835 человек:
– 408 721 умерли от сердечнососудистых заболеваний, (66% от всех смертей);
– 77 862 (12, 3%) – от онкологии;
– 16,7 тыс. – от гриппа и пневмонии;
– 20,7 тыс. – от коронавируса;
– 24 тыс. – от разных заболеваний и в результате неудачных операций;
– около 4 тыс. – в результате ДТП;
– почти 25 тыс. – несчастные случаи, суициды и т.п.
Высокая смертность при инфарктах и инсультах, язвенных кровотечениях, травмах и других недугах является следствием проблем, о которых мы писали в предыдущих статьях цикла. Например, что “Скорая” теперь приезжает не по вызову, а по решению диспетчера Центра экстренной медицинской помощи. А получить бесплатную медицинскую помощь становится все труднее. В отличие от платной, которая с удовольствием выполнит любой ваш каприз.
Лечение в Украине, как и в большинстве других стран, из социального блага превратилось в бизнес, где спрос порождает предложение. Пока есть люди, готовые за свое здоровье платить любые деньги, будут и люди, готовые эти деньги принять.
Не сомневаюсь, что рано или поздно развитые государства мира вернутся к признанию того факта, что советская система организации здравоохранения была самой правильной и передовой из всех известных до и после моделей. И, что не вызывает сомнений, единственной возможной в тяжелый послереволюционный период, во время войны, тифа и эпидемии “испанки”, когда у обедневшего населения объективно не могло быть возможности платного доступа к медицинскому обеспечению, гарантированного декретом от 31 октября 1918 года.
Попытки охватить медпомощью все население делались и раньше в развитых европейских странах. Большую реформу затеял в 1881 году Отто фон Бисмарк. Но у него ничего не вышло. И дело тут в подходе. Николай Семашко на самом деле предложил абсолютно уникальную инновационную концепцию. Ее смысл был в том, что здоровье не является товаром, который человек покупает за свои деньги.
Советские люди работали в интересах всего общества и государства, а общество и государство взамен давало им возможность лечиться и профилактировать болезни. Это позволяло уйти от сложных форм финансирования медицины.
В самом начале после революции некоторые экономисты предлагали разработать “рабочую страховую программу”. Но Семашко настоял на отказе от идеи медицинского страхования и переходе к социальному медицинскому обеспечению всех слоев населения.
Только в СССР была создана система санитарной медицины и участковых врачей (на базе земских), доступ к образованию всех слоев населения и дальнейшее распределение медиков по всех стране. Что позволяло создавать полный охват огромной территории медпомощью.
Да, советскому государству нужны были здоровые и сильные люди. А что тут плохого? Поэтому отдельным аспектом медицины был социальный фактор: доступ к воде и мылу, чтобы мыться; гигиена быта (понятное дело, в подвалах и бараках, без элементарных санитарных условий организовать это было сложно); борьба с туберкулезом за счет оздоровления (первые санатории появились еще в начале 20-х гг.); прививки, снижавшие детскую смертность.
В результате усилий нескольких поколений успешно работала система совершенно бесплатной медицинской помощи силами квалифицированных специалистов, которой долгое время не было аналогов в мире.
Постепенно система стала забюрократизированной и халатной, она неэффективно переваривала государственное финансирование. И нас стали убеждать, что беда нашей медицины в самой идее бесплатной помощи. Дармовое не может быть хорошим. Нужно поменять подходы к финансированию, и мы снова получим все лучшее сразу.
Три любимых выражения Ульяны Супрун – декларация с врачом, доказательная медицина, деньги ходят за пациентом – оказались всего лишь рекламными слоганами.
Что такое деньги за пациентом? Это – отказ от системы прямого бюджетного финансирования медицины (так называемых коек) в пользу более сложных форм – через специальные госорганы, которые должны проверять и оплачивать счета медучреждений.
Декларация с семейным врачом предполагала возможность для участковых терапевтов больше зарабатывать, конкурируя за пациентов. И тем самым обеспечить качество обслуживания пациентов, расширить спектр медицинских услуг. Почему же с качеством не получилось?
Потому что производители лекарств тоже хотят кушать, жить в комфорте и уверенности в следующем дне. Поэтому они будут очень стараться навязать вам именно свой продукт. В том числе используя врача как своего “торгового представителя”.
Кстати, под это “заточен” еще один любимый термин Супрун – доказательная медицина, который все время употреблялся как антипод мракобесию. Дескать, есть таблетки фуфломицины, а есть подтвержденные доказательной медициной. Есть “волшебные пирамидки”, а есть опять-таки доказательный подход.
Не задумывались, в чем разница медицины доказательной и научной? Всем кажется, что это одной и то же. На самом же деле разница огромна. Если коротко, то «доказательная медицина» – это из области статистики и маркетинга. А «научная медицина» – это обоснование через дорогие тщательные исследования.
Для доказательной медицины основным является зафиксировать и подсчитать связь между приемом препарата и выздоровлением. Или методикой лечения. Для этого используются математические модели. В общем, статистика.
Производители лекарств, инструментов, материалов и медицинской техники борются между собой за то, чтобы их продукт использовался максимально часто. Потому что чем больше он будет применяться, тем больше будет статистических данных по выздоровевшим. Хорошая статистика (85% выздоровевших) увеличивает продажи.
При этом не столь важно, что там случилось с теми 15%. А потом люди с удивлением узнают, что безобидное вроде бы лекарство вызывает необратимую импотенцию или врожденные уродства у детей. А все потому, что в погоне за прибылями компании упростили исследования препаратов – клинические, химические, лабораторные, взаимосвязи сочетаний с другими препаратами. Подменив их математикой.
Проблема такого подхода в том, что с помощью статистики при желании доказать можно все, что угодно – и даже без явного искажения фактов, а лишь обеспечив подходящие условия для тестирования или применения. Но пациенту не важно, сколько людей и в каком количестве исследований доказали эффективность препарата. Ему важен один-единственный случай – его собственный. Он хочет, чтобы его не лечили, а вылечили.
Но об этом никто не думает – все заняты перенаправлением финансового потока на лечение того самого простого украинца. Если раньше деньги распределял Минздрав через бюджет, а облздравы просто выполняли команду по казначейской росписи – на больницы в своей области перечислить столько-то, на зарплату столько-то, то теперь, чтобы получить финансирование, больницы напрямую заключают контракты со специальным ведомством под названием Национальная служба здоровья (НСЗУ), куда набрали новых бюрократов с высокими зарплатами.
НСЗУ выполняет функции так называемого “национального заказчика медицинских услуг и лекарственных средств” по программе медицинских гарантий. И раздает более $100 млрд. грн. ежегодно по крайне запутанному классификатору болезней, почему-то списанному с австралийского справочника. А в чем его идея?
У каждой болезни есть свой код, и в соответствии с этим кодом финансируются пролеченные учреждением пациенты. Поскольку все случаи разные – один человек после операции выйдет через три дня, а другой с осложнением может попасть в реанимацию на неделю, есть коэффициенты к болезням. Понижающие и повышающие.
Зачем этот сложный алгоритм? Потому что он заточен под систему страховой медицины, которая к нам еще не пришла. Это все равно, что раздать всем телефоны со связью формата 5G, которая в Украине пока не работает, и удивляться, почему не удается позвонить.
Традиционно система страховой медицины считается более продвинутой альтернативой прямому бюджетному финансированию. Но почему-то никто не говорит, что при страховой медицине денег на работу с бумагами уходит на порядок больше, чем при “клятой совэцкой” системе.
В России, где обязательное медицинское страхование (ОМС) действует уже много лет, недавно был проведен опрос среди врачей, которые к основным недостаткам системы отнесли бюрократическую волокиту при оказании услуг и сложную отчетность. Кстати, в Штатах эта самая волокита достигла просто фантастических масштабов. Даже Билл Гейтс об этом написал. Но это тема следующей статьи.